人工智能理赔(数字理赔)

随着科技的发展，如何将大数据、人工智能等新技术融入产品和服务，提升客户服务质量，成为寿险公司面临的重要课题。近日，中国平安人寿保险公司创新推出“AI智能自动决策模型”，实现理赔审核“全程无人工”，构建行业领先的理赔审核新模式，为客户打造省时、省心、省钱的理赔服务。目前，“免人工”案件在中国平安人寿保险公司占理赔审核的1%，预计今年年底该比例将提升至20%。

传统审核模式下，理赔案件需要人工逐一核对30多种理赔资料，根据1000多种产品责任和条款进行责任判定。同时，还需要考虑当地医保政策、定点医院等差异来计算补偿金额。存在审核效率低、时效长、出错风险高等痛点。“AI智能自动决策模型”通过AI技术的应用，对原本由AI模型人工审核的理赔案件，完成理赔数据自动审核、责任风险主动识别、赔付金额自动计算等流程，实现全程无人工干预。具有“时效快、风控优、成本低”的特点。

具体来说，时效方面，“AI智能自动决策模型”通过AI智能读取理赔数据，审核案件时效由原来的0.5-2天提升至秒级，大大缩短了客户从理赔申请到赔付的等待时间。在风险控制方面，模型收集了400万起理赔案例，构建了涵盖5000余种疾病的疾病数据库和事故现场数据库。通过对理赔风险点的海量聚合和独立判断，改变了以往基于人工经验的风险判断的不确定性，风险管控更加精准。在成本方面，随着AI模型的有效应用，理赔团队也将从“人力规模”的运营团队转变为“知识密集型”的专家团队，生产力和效率将大幅提升。此外，理赔专家团队还将作为“AI培训师”，不断训练AI模型，不断优化模型算法和审核精度。

中国平安人寿保险公司客服部理赔运营团队副总经理刘强表示，在“AI智能自动决策模型”上线之前，需要核对大量的理赔信息，如身份信息、银行卡、诊疗信息等。而且翻遍不同产品的保险责任和责任免除，结合当地医保政策、定点医院等差异化信息和免赔额计算赔偿金额，费时费力。现在，“AI智能自动决策模型”会自动核对案件基本信息，节省案件审核时间，一些容易被忽略的地方也会给出一定的理赔提示，在调整赔偿金额时减少人工计算，避免错误，提高工作效率。“理赔运营团队节省了查基础资料和理算的时间，有更多的时间和精力投入到风险评估和客户服务中，从而发挥更大的专业价值。”

中国平安人寿保险公司副总经理石微羽表示，“AI智能自动决策模型”已经证明了AI技术在理赔审核应用方向的可行性，随着应用规模的扩大，将引发保险公司备份运营模式的变革。中国平安人寿保险公司将于今年年底将AI审计占比提升至20%，未来三年力争达到50%以上，充分发挥科技和数字化在运营服务中的作用，为客户创造更加极致的体验。

“借助数字化赋能，中国平安人寿构建了以‘闪赔’和‘智能预赔’为核心的智能理赔系统，持续打造有温度的理赔服务。理赔不仅仅是简单的支付保险金

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